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RICHIESTA PREVENTIVO RCA
NOME
COGNOME
RECAPITO TELEFONICO
CODICE FISCALE
E-MAIL
RESIDENZA:
(CAP, CITTA', PROVINCIA)

DECORRENZA:

FRAZIONAMENTO:
(INDICARE SE SEMESTRALE O ANNUALE)
 
TIPO E MODELLO:
MESE E ANNO IMMATRICOLAZIONE:
CILINDRATA:
Q.LI (SE AUTOCARRO)
KW:
ALIMENTAZIONE:
TARGA:

SINISTRI ULTIMI 5 ANNI:
(INDICARE L'ANNO)

  
CLASSE CU assegnazione:
CLASSE CU provenienza:
MASSIMALE RC:
INCENDIO/FURTO (indicare valore):
EVENTUALI GARANZIE ACCESSORIE
(specifica SI o NO d ogni singola voce)
 
ASSISTENZA STRADALE:
CRISTALLI:
EVENTI ATMOSFERICI/ATTI VANDALICI:
INCENDIO/FURTO
KASKO:
COLLISIONE:
INFORTUNIO CONDUCENTE:
TUTELA LEGALE:
RITIRO PATENTE:
"AUTORIZZAZIONE AL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI"
 
   SI   NO

 


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